Warum eine ausführliche Anamnese und Befundung wichtig ist und warum endlich alle Physios dokumentieren sollten?

15.08.2018 | Rebecca Förster | Befundung, Dokumentation, Physiotherapie, Gesetze, Vorgaben

In der Physiotherapie in Deutschland ist es zur Zeit so, dass wir weisungsgebunden, an die Ärzte sind, die ihre Patienten mit einer Verordnung zu uns schicken. Das bedeutet, dass der Arzt die Diagnose stellt und wir rein rechtlich, ab der ersten Minute mit dem Patienten nach dieser Diagnose behandeln sollen. Leider passiert es nicht selten das Diagnosen von Ärzten gestellt werden, die nahezu nichtssagend sind, wie das klassische WS-Syndrom. Das bedeutet nämlich nur, das der Patient einen Schmerzzustand im Wirbelsäulenbereich hat. Das wir dann wie wild an der Wirbelsäule irgendetwas behandeln, wird dem Patienten langfristig vermutlich nicht wirklich weiter helfen.

Wenn wir Physiotherapeuten den Patienten gut und sinnvoll behandeln wollen, müssen wir also eigentlich einen ausführlichen Befund und eine Anamnese durchführen, um die eigentliche Ursache, der Beschwerden des Patienten herauszufinden. Das Gesundheitssystem sieht dies heutzutage nicht im finanziellen Rahmen vor und die physiotherapeutische Befundung wird nicht zusätzlich vom Gesundheitssystem vergütet.

Die meisten physiotherapeutischen Einrichtungen schenken deshalb ihren Patienten auf eigene Kosten einen verlängerten ersten Termin, um eine Befundung durchzuführen und die eigentliche Ursache zu finden. In den meisten Fällen sind das ca. 10 Min. und 15-20. Min des Rezeptes vom Patienten, also insgesamt 30 Minuten für den ersten Termin. Auch wenn uns das Gesundheitssystem nicht unterstützt, raten wir allen Therapeuten sich eine gute Befundsystematik anzueignen und diese am Patienten anzuwenden.

Gespräch
© PEXELS

In Deutschland werden leider immer noch viel zu viele Patienten, nach ihren Symptomen behandelt. Dies führt nur kurzfristig zur Linderung der Beschwerden und durch die eigentliche Ursache, die evtl. nicht erkannt und nicht behandelt wird, kommt es schnell zu einer Chronifizierung der Beschwerden. Aus eigener Erfahrung und Rücksprache mit einigen Physiotherapeuten, wissen wir, das es noch Einrichtungen in Deutschland gibt, die trotz der Dokumentationspflicht gar nicht die Behandlung des Patienten oder nur sehr knapp dokumentieren. Daraus folgt ebenfalls eine unzureichende Betreuung des Patienten und auch das Risiko, bei nicht dokumentierten Kontraindikationen einen Fehler zu machen und dadurch die Beschwerden des Patienten noch zu verschlimmern.

Laut dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), § 630f - „Dokumentation der Behandlung“ ,müssen die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen, Aufklärungen und Arztbriefe in die Patientenakte aufgenommen werden.

Wir raten jedem Physiotherapeuten zu dokumentieren. Alle möchten über ihre Patienten Bescheid wissen und sollten an die vorherige Behandlung anschließen können. Das gibt zum einen eine therapeutische Absicherung, zum anderen ein gutes Gefühl und eine Vertrauensbasis beim Patienten und natürlich einen sinnvollen Therapieablauf. Ein weiterer Vorteil für eine gute Dokumentation ist, das man trotz Therapeutenwechsel über den Therapieverlauf des Patienten Bescheid weiß und zusätzlich seinen eigenen Behandlungsansatz immer wieder hinterfragen kann.

Als Tipp empfehlen wir, immer das aktuelle Befinden des Patienten zu dokumentieren und wie die letzte Therapieeinheit vertragen wurde, weil das nahezu jeder Therapeut im ersten Kontakt mit dem Patienten erfragt, aber meistens nicht aufschreibt. Dadurch kann man beim nächsten Termin noch besser auf den Patienten eingehen.

4 Ordner
© PEXELS

Durch die heutige Digitalisierung, kann auch die Dokumentation und Befundaufnahme immer leichter gestaltet werden, da man sich z.Bsp. mit Hilfe von Tablets das Ganze vereinfachen und beschleunigen kann. Durch bestimmte digitale Systeme, können individuelle digitale Fragebögen sogar schon vor der Behandlung vom Patienten erfasst werden und vor dem ersten Termin an den Therapeuten übermittelt werden.

Eine Dokumentationspflicht bedeutet, dass wir uns nicht aussuchen können, ob wir dokumentieren oder nicht – wir müssen es nach den gesetzlichen Vorgaben machen. Laut den Rahmenverträgen mit verschiedenen Krankenkassen, werden fehlende Dokumentationen als Verstoß gegen die gesetzlichen Grundlagen geahndet und können schwerwiegende, existenzbedrohende Folgen für den Leistungserbringer haben.

Dies kann in den Rahmenverträgen der jeweiligen Krankenkassen nachgelesen werden.

z.Bsp. Hier: https://www.azh.de/zusatzseiten-landingpages/zu-therapiebericht-content/therapiebericht-4-folgen-gemaess-rahmenvertraege/

und hier http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/by/heilberufe/vertraege/physiotherapie/by_heil_physio_rv_mbk_01117.pdf

In den letzten Jahren sind die Krankenkassen immer strenger geworden, was das Bewilligen von Heilmittelverordnungen angeht und mittlerweile werden sogar stichprobenartig Besuche in den physiotherapeutischen Praxen gemacht und bestimmte Prozesse u.a. die Dokumentation geprüft.

Wir hoffen, das wir einen Anreiz zur Befundung und Dokumentation geben konnten, auch wenn es zeitlich ein Mehraufwand für die Physiotherapeuten ist, ist es trotzdem für unsere Behandlung enorm wichtig für den Patienten ein Gewinn. 
 

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